В вопросах получения медицинской помощи важно не только знать свои права, но и понимать свои обязанности
Численность застрахованного населения на территории города имеет значение для расчетов количества денежных средств, которые будут направлены на оказание медицинской помощи жителям региона. Как обстоят дела в нашем городе, что должны делать те, кто приезжает к нам работать или по другим причинам остается жить в Севастополе для того, чтобы без осложнений получать медицинские услуги, как влияет небрежное отношение к вопросам обязательного медицинского страхования, тех кто не прикрепился к севастопольским больницам, не перерегистрировал полис обязательного медицинского страхования на финансирование всего нашего здравоохранения?
Татьяна Юрьевна, как формируется фонд медицинского страхования?
- У нас каждый год идет увеличение стоимости Территориальной программы.
Программа государственной гарантии включает в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования – это средства ОМС, которые выделяются федеральным фондом на обеспечение медицинской помощи.
Мы будем говорить о средствах ОМС, т.е. о той части, которую финансируем. У нас с каждым годом идет рост стоимости территориальной программы. По сравнению с 2015 годом она увеличилась больше чем на 50%. От чего это зависит? Полностью зависит от количества застрахованных в системе. Правительством выделяются деньги на один год. Эта сумма зависит от подушевого норматива, который на сегодняшний день составляет чуть более 12000 рублей на человека. Указанная цифра умножается на количество людей, застрахованных на 1 января предыдущего года. То есть 2020 год финансируется с учетом состояния по количеству застрахованных на 1 января 2019 года. Это вся программа.
Программа, которая сформировалась на 2020 год, рассчитана из учета 429 101 застрахованного. Сейчас у нас уже 449 тысяч застрахованного населения. Прирост более 20 тысяч.
Расходы, которые связаны с ростом численности застрахованных, который происходит в течение года мы компенсируем из нормированного страхового запаса. Он формируется один раз в году и составляет не более 1/12 от стоимости оплаты медицинской помощи по территориальной программе. Но мы должны понимать, что нормированный страховой запас фиксированный и учитывая особенности изменений в численности жителей Севастополя, хотелось бы некоторые моменты пояснить. Если у нас застрахованных в системе ОМС Севастополя меньше, чем фактически проживающих, то мы больше денег будем забирать из нормированного страхового запаса на то, чтобы обеспечить медицинские организации финансированием помощи тем, кто вновь застрахован, либо тем, кто обратился в страховую компанию и поменял полис. Если у нас застраховано будет много и уменьшится количество страхования в течение года, после утверждения программы на год, тогда эти деньги могут пойти как на увеличение оплаты лечения заболеваемости, так и на увеличение базовой ставки.
Говоря иными словами - при ответственном отношении к правильной регистрации места страхования и при своевременном страховании, сумма, которая выделяется Правительством РФ на обеспечение медицинской помощи, будет больше.
Севастополь, в этом вопросе, город не обычный по сравнению с другими регионами. Практически везде в регионах идет спад количества застрахованных по различным объективным причинам. В нашем городе идет постоянное увеличение людей, которые осуществляют страхование. Люди прибывают, много рождается детей, как в принципе и везде, но еще много прибывает новых сотрудников в государственные структуры и в структуру правительства города, приезжают медицинские работники, если все, кто приезжает будут своевременно перестраховываться, то бесспорно будет идти рост количества застрахованных.
Есть еще одна особенность. Нас всегда интересуют две категории застрахованных – работающие и неработающие. За работающих платит федерация, за неработающих – медицинское обслуживание оплачивает Правительство Севастополя. У нас идет небольшой спад неработающих по сравнению с работающими, но неработающее население преобладает.
Что нужно сделать, чтобы люди все-таки выполнили свои обязанности, и какие факторы влияют на то, что потенциальные пациенты делают это не очень активно?
Мы регулярно ставим вопросы в правительстве о необходимости перерегистрации полисов, губернатор постоянно поднимает вопросы, о том, что все наши приезжающие чиновники должны привести свои документы, касающиеся обязательного медицинского страхования в порядок. Те, кто к нам приезжает, и даже те, кто находится здесь больше месяца в командировке, кто живет и работает в городе, на протяжение года, обязаны, согласно закона «Об обязательном медицинском страховании РФ» свой полис перерегистрировать. Как это проводится? Организация, звонит по телефону в страховую организацию, приглашает к себе страхового агента, он все делает.
Можно решать этот вопрос и в индивидуальном порядке – необходимо подойти в любую страховую организацию, которую человек выберет и заявить о том, что он теперь находится на этой территории. Многие боятся перерегистрировать полис. Например, люди, которые живут в Москве, а сейчас приехали работать в Севастополь, боятся, что они потеряют московский полис. На самом деле они ничего не потеряют, они уедут и снова зарегистрируются по месту жительства. Люди имеют право поменять страховую организацию столько раз, сколько они будут переезжать. Право застрахованного и обязанность совпадает с тем чтобы обеспечить включение всех составляющих в систему финансирования. Я уверена, если сейчас сделать опрос среди госслужащих, мы увидим, что достаточно большое число из них полиса не поменяли. Это плохо, потому что в результате этого мы не дополучаем деньги на финансирование в своем субъекте. С другой стороны, если они обратятся за медицинской помощью, то нам другие субъекты ее оплатят, но это разовая оплата. В чем здесь разница. Первое – влияние на общий расчет программы, второе – наши медицинские организации, наши поликлиники тоже теряют деньги. Люди не застрахованы здесь, они не прикрепляются к поликлинике, а расчет идет ежемесячно на каждую поликлинику, просчитывается сколько у них всего прикреплено населения, сколько детей, сколько людей старше 65-ти лет, исходя из этого идет финансирование.
Какую медицинскую помощь может получить в Севастополе гражданин, который к нам прибыл и находится здесь с полисом другой территории?
В принципе, мы оказываем всю необходимую помощь, если речь идет об экстренных случаях, острых заболеваниях или обострения хронических заболеваний. Плановую помощь оказываем только тогда, когда пациент, не перерегистрировав свой полис, обратился в медицинскую организацию, и написал заявление о прикреплении. В соответствии с законодательством РФ это можно сделать. Тогда направление на плановую госпитализацию, в том числе с применением высокотехнологической помощи, будет оказываться от этой поликлиники. В другой ситуации, направление нужно брать в том субъекте где человек застрахован и в той, поликлинике, где он прикреплен. Почему? Потому что оплата медицинской организации другим субъектом РФ проводиться не будет. Каждый гражданин должен понимать, что для того, чтобы выполнялись его пожелания об оказании медицинской помощи он должен выполнять свои обязанности по правильному оформлению документов.
Мы обращаемся с просьбой, ко всем, кто приезжает к нам на работу, как можно быстрее решить вопросы по своему обеспечению медицинскими услугами на территории Севастополя. Если вам ни под каким предлогом не хочется перерегистрировать страховой полис, пожалуйста прикрепитесь к медицинской организации, хотя могу подчеркнуть, что объективных причин, чтобы не перерегистрировать полис нет. Зато должно быть желание помочь территории, на которой вы в данный момент живете и работаете, помочь получать нормальное финансирование.
Татьяна Юрьевна, как формируется фонд медицинского страхования?
- У нас каждый год идет увеличение стоимости Территориальной программы.
Программа государственной гарантии включает в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования – это средства ОМС, которые выделяются федеральным фондом на обеспечение медицинской помощи.
Мы будем говорить о средствах ОМС, т.е. о той части, которую финансируем. У нас с каждым годом идет рост стоимости территориальной программы. По сравнению с 2015 годом она увеличилась больше чем на 50%. От чего это зависит? Полностью зависит от количества застрахованных в системе. Правительством выделяются деньги на один год. Эта сумма зависит от подушевого норматива, который на сегодняшний день составляет чуть более 12000 рублей на человека. Указанная цифра умножается на количество людей, застрахованных на 1 января предыдущего года. То есть 2020 год финансируется с учетом состояния по количеству застрахованных на 1 января 2019 года. Это вся программа.
Программа, которая сформировалась на 2020 год, рассчитана из учета 429 101 застрахованного. Сейчас у нас уже 449 тысяч застрахованного населения. Прирост более 20 тысяч.
Расходы, которые связаны с ростом численности застрахованных, который происходит в течение года мы компенсируем из нормированного страхового запаса. Он формируется один раз в году и составляет не более 1/12 от стоимости оплаты медицинской помощи по территориальной программе. Но мы должны понимать, что нормированный страховой запас фиксированный и учитывая особенности изменений в численности жителей Севастополя, хотелось бы некоторые моменты пояснить. Если у нас застрахованных в системе ОМС Севастополя меньше, чем фактически проживающих, то мы больше денег будем забирать из нормированного страхового запаса на то, чтобы обеспечить медицинские организации финансированием помощи тем, кто вновь застрахован, либо тем, кто обратился в страховую компанию и поменял полис. Если у нас застраховано будет много и уменьшится количество страхования в течение года, после утверждения программы на год, тогда эти деньги могут пойти как на увеличение оплаты лечения заболеваемости, так и на увеличение базовой ставки.
Говоря иными словами - при ответственном отношении к правильной регистрации места страхования и при своевременном страховании, сумма, которая выделяется Правительством РФ на обеспечение медицинской помощи, будет больше.
Севастополь, в этом вопросе, город не обычный по сравнению с другими регионами. Практически везде в регионах идет спад количества застрахованных по различным объективным причинам. В нашем городе идет постоянное увеличение людей, которые осуществляют страхование. Люди прибывают, много рождается детей, как в принципе и везде, но еще много прибывает новых сотрудников в государственные структуры и в структуру правительства города, приезжают медицинские работники, если все, кто приезжает будут своевременно перестраховываться, то бесспорно будет идти рост количества застрахованных.
Есть еще одна особенность. Нас всегда интересуют две категории застрахованных – работающие и неработающие. За работающих платит федерация, за неработающих – медицинское обслуживание оплачивает Правительство Севастополя. У нас идет небольшой спад неработающих по сравнению с работающими, но неработающее население преобладает.
Что нужно сделать, чтобы люди все-таки выполнили свои обязанности, и какие факторы влияют на то, что потенциальные пациенты делают это не очень активно?
Мы регулярно ставим вопросы в правительстве о необходимости перерегистрации полисов, губернатор постоянно поднимает вопросы, о том, что все наши приезжающие чиновники должны привести свои документы, касающиеся обязательного медицинского страхования в порядок. Те, кто к нам приезжает, и даже те, кто находится здесь больше месяца в командировке, кто живет и работает в городе, на протяжение года, обязаны, согласно закона «Об обязательном медицинском страховании РФ» свой полис перерегистрировать. Как это проводится? Организация, звонит по телефону в страховую организацию, приглашает к себе страхового агента, он все делает.
Можно решать этот вопрос и в индивидуальном порядке – необходимо подойти в любую страховую организацию, которую человек выберет и заявить о том, что он теперь находится на этой территории. Многие боятся перерегистрировать полис. Например, люди, которые живут в Москве, а сейчас приехали работать в Севастополь, боятся, что они потеряют московский полис. На самом деле они ничего не потеряют, они уедут и снова зарегистрируются по месту жительства. Люди имеют право поменять страховую организацию столько раз, сколько они будут переезжать. Право застрахованного и обязанность совпадает с тем чтобы обеспечить включение всех составляющих в систему финансирования. Я уверена, если сейчас сделать опрос среди госслужащих, мы увидим, что достаточно большое число из них полиса не поменяли. Это плохо, потому что в результате этого мы не дополучаем деньги на финансирование в своем субъекте. С другой стороны, если они обратятся за медицинской помощью, то нам другие субъекты ее оплатят, но это разовая оплата. В чем здесь разница. Первое – влияние на общий расчет программы, второе – наши медицинские организации, наши поликлиники тоже теряют деньги. Люди не застрахованы здесь, они не прикрепляются к поликлинике, а расчет идет ежемесячно на каждую поликлинику, просчитывается сколько у них всего прикреплено населения, сколько детей, сколько людей старше 65-ти лет, исходя из этого идет финансирование.
Какую медицинскую помощь может получить в Севастополе гражданин, который к нам прибыл и находится здесь с полисом другой территории?
В принципе, мы оказываем всю необходимую помощь, если речь идет об экстренных случаях, острых заболеваниях или обострения хронических заболеваний. Плановую помощь оказываем только тогда, когда пациент, не перерегистрировав свой полис, обратился в медицинскую организацию, и написал заявление о прикреплении. В соответствии с законодательством РФ это можно сделать. Тогда направление на плановую госпитализацию, в том числе с применением высокотехнологической помощи, будет оказываться от этой поликлиники. В другой ситуации, направление нужно брать в том субъекте где человек застрахован и в той, поликлинике, где он прикреплен. Почему? Потому что оплата медицинской организации другим субъектом РФ проводиться не будет. Каждый гражданин должен понимать, что для того, чтобы выполнялись его пожелания об оказании медицинской помощи он должен выполнять свои обязанности по правильному оформлению документов.
Мы обращаемся с просьбой, ко всем, кто приезжает к нам на работу, как можно быстрее решить вопросы по своему обеспечению медицинскими услугами на территории Севастополя. Если вам ни под каким предлогом не хочется перерегистрировать страховой полис, пожалуйста прикрепитесь к медицинской организации, хотя могу подчеркнуть, что объективных причин, чтобы не перерегистрировать полис нет. Зато должно быть желание помочь территории, на которой вы в данный момент живете и работаете, помочь получать нормальное финансирование.