Пример: Зарплата специалистам по гражданской обороне 

ТФОМС при проверке выяснил, что ГБУЗ «Больница Коми-Пермяцкого округа» потратило 1,9 млн руб. на зарплату замглавврача по гражданской обороне и замглавврача по организационно-методической работе. Медорганизация отказалась вернуть деньги и заплатить штраф в размере 198 тыс. и пени — 70 тыс. и обратилась в суд. Суд указал, что согласно территориальной программе госгарантий услуги специалистов по гражданской обороне и работников оргметотделов должны оплачиваться за счет средств бюджета Пермского края (решение ПСП Арбитражного суда Пермского края в г. Кудымкаре от 25.01.2018 по делу № А50П-889/2017).

Пример: доплаты за вредные условия труда

ГБУЗ «Самарская городская больница № 7» расходовало средства ОМС на доплату сотрудникам за вредные условия труда. Медучреждение не предоставило проверяющим из ТФОМС результаты СОУТ, которые подтверждали бы обоснованность выплат.
Суд указал, что если медорганизация не проводила СОУТ и аттестацию рабочих мест, то она не вправе доплачивать сотрудникам за работу с вредными условиями труда. Так как больница не провела СОУТ, она не должна была тратить средства ОМС на доплаты 26 сотрудникам (постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда г. Самары от 21.09.2018 по делу № А55-1096/2018).

Пример: оплата капитального ремонта

Медорганизация потратила 4,2 млн руб. из средств ОМС на ремонт помещений. На эти деньги демонтировали двери и установили новые, разобрали и заменили участки трубопровода общей и внутренней системы, разобрали пол, облицовку и кладку стен, вывезли мусор.
Суд обязал медорганизацию вернуть деньги ТФОМС. Он напомнил, что к текущему ремонту относятся систематические работы, которые позволяют предотвратить преждевременный износ здания и инженерного оборудования. Работы по текущему ремонту производятся регулярно в течение года. Примерный перечень таких работ можно посмотреть в приложении 3 к постановлению Госстроя № 279. Капитальный ремонт включает работы по замене изношенных конструкций или замену их на более прочные и экономичные с улучшением эксплуатационных возможностей здания. Примерный перечень — в приложении 8 (определение Верховного суда от 14.10.2019 № 304-ЭС19-16968).

Пример: лечение незастрахованных пациентов

ГБУЗ «Районная больница п. Бреды» израсходовало средства ОМС в размере 1335 тыс. руб. на оплату труда медработников скорой помощи, которые оказали услуги не застрахованным и не идентифицированным в системе ОМС пациентам.
Суд указал, что в соответствии с постановлением Пленума ВАС от 22.06.2006 № 23 зарплата работников бригад скорой медпомощи, которые оказали услуги незастрахованным пациентам, — это нецелевые расходы. Суд проверил методику, по которой ТФОМС рассчитывал сумму средств к возврату, и признал ее верной (решение Арбитражного суда Челябинской области от 03.08.2018 по делу № А76-12851/2018).

Пример: оплата исследований

ТФОМС при проверке ГБУЗ Республики Хакасия «Черногорская городская станция скорой медицинской помощи» выяснил, что медорганизация потратила 50 000 руб. из средств ОМС на покупку алкометра. Медучреждение планировало использовать его для определения уровня алкоголя в крови водителей. Фонд потребовал вернуть деньги.
Суд пояснил, что, так как водители скорой помощи непосредственно не участвуют в оказании медпомощи, медорганизация не вправе тратить средства ОМС на покупку алкометра для них (постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 23.01.2019 № Ф02-6145/2018 по делу № А74-5515/2018).

Пример: выплата зарплаты специалистам без лицензии

ТФОМС при проверке КГБУЗ «Октябрьская центральная районная больница» выявил нецелевые расходы в размере 2 082 912 руб. 89 коп. Медорганизация потратила эти деньги:

— на зарплату врача-эпидемиолога при отсутствии лицензии на медпомощь по этому профилю;

зарплату врачам, которые не проходили профессиональную переподготовку. Медучреждение перевело врача-педиатра и врача-терапевта участкового на должность врача-инфекциониста, тогда как у них не было ни профессиональной переподготовки по специальности «инфекционные болезни», ни сертификата специалиста по специальности «инфекционные болезни»;

— зарплату зубного врача и врача — акушера-гинеколога, которые работали на должности медсестры без соответствующего сертификата. Медорганизация этих сотрудников на переподготовку не направляла.

Суд указал, что медорганизация вправе расходовать средства ОМС на зарплаты медработникам при соблюдении следующих условий:

— работник участвует в оказании медпомощи по территориальной программе ОМС застрахованным пациентам.

— должность сотрудника предусмотрена штатным расписанием и соответствует номенклатуре из приказа Минздрава от 20.12.2012 № 1183н.

— медорганизация имеет лицензию на соответствующий вид деятельности.

Суд пояснил, что для замещения должности врача-инфекциониста обязательно профобразование в интернатуре и (или) ординатуре и сертификат по специальности «инфекционные болезни». Что касается зубного врача и врача — акушера-гинеколога, которые работали на должности медсестры, суд отметил, что специалисты с высшим образованием могут работать на должностях среднего медперсонала, только если у них есть диплом специалиста (диплома бакалавра), который соответствует замещаемой должности. Поэтому у этих врачей либо должно было быть профильное образование, либо они должны были пройти переподготовку (постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 26.07.2018 № Ф03-3002/18 по делу № А51-13625/2017).

Пример: выплата зарплаты психиатру-нареологу

ТФОМС посчитал нецелевыми следующие расходы медорганизации: зарплату и обучение врача — психиатра-нарколога, а также его медсестры.
Суд пояснил, что согласно условиям территориальной программы госгарантий Амурской области, а также тарифных соглашений на 2015 и 2016 годы эти расходы не включены в тариф на оплату медпомощи в системе ОМС. По этой причине медорганизация не вправе расходовать средства ОМС на зарплату и обучение врача-психиатра и его медсестры (определение Верховного суда от 06.04.2018 № 303-КГ18-2207 по делу № А04-328/2017).

Пример: приобретение оборудования

При проверке ТФОМС решил, что 464 740 руб., которые медорганизация потратила на покупку аспиратора и серверного оборудования, — нецелевые расходы. Стоимость купленного оборудования — свыше 100 тыс. за единицу. Фонд настаивал, что в тариф на оплату медпомощи включены только расходы на оборудование до 100 тыс. руб.
Суд указал, что медучреждение не вправе приобретать за счет средств ОМС основные средства стоимостью свыше 100 тыс. руб. за единицу, поэтому признал расходы медорганизации нецелевыми (постановление Арбитражного суда Уральского округа от 08.06.2018 № Ф09-2091/18 по делу № А60-356/2017).

Пример: распределение расходов по источникам оплаты

Общая сумма доходов ГБУЗ СО «СГБ № 7» в первом полугодии 2017 года составила 175 598,8 тыс. руб., в том числе:

— ОМС — 144 203,2 тыс. руб., что оставляет 82,12 процента от общей суммы доходов;

— платные медуслуги — 21 437,3 тыс. руб. — 12,21 процента;

— областной бюджет — 9958,3 тыс. руб. — 5,67 процента.

При этом общехозяйственные и накладные расходы за первое полугодие 2017 года составили 49 100,4 тыс. руб. МО распределила так:

— ОМС — 42 732,9 тыс. руб. — 87,03 процента от общей суммы общехозяйственных и накладных расходов;

— платные медуслуги — 4497,9 тыс. руб. — 9,16 процента;

— областной бюджет — 1869,6 тыс. руб. — 3,81 процента.

Суд указал, что больница неверно распределила расходы между источниками дохода. За счет средств ОМС она оплатила общехозяйственные и накладные расходы в размере 2411,7 тыс. руб., которые должна была оплатить за счет платных услуг и денег областного бюджета. Суд пояснил, что общехозяйственные расходы, которые не связаны с оказанием медпомощи в системе ОМС, не могут оплачиваться за их счет (постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда г. Самары от 21.09.2018 по делу № А55-1096/2018).

К сведению

Как оспорить результаты проверки ТФОМС 

Если не согласны с претензиями проверяющих, следуйте алгоритму:

Шаг 1. Подпишите акт проверки у главврача или его заместителя. Укажите, что акт подписывается с возражениями.

Шаг 2. Приложите к акту письменные возражения или направьте в ТФОМС не позднее пяти рабочих дней со дня получения акта проверки.

Шаг 3. Получите ответ от ТФОМС. Письменные возражения медорганизации ТФОМС должен приобщить к материалам проверки и ответить на них не позднее пяти рабочих дней со дня получения.

Шаг 4. Обжалуйте решение ТФОМС в суде, если не согласны с его ответом.

Пример: медорганизация выплатила зарплату водителям из средств ОМС

ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер» выплатил из средств ОМС зарплату в размере 1881,701 тыс. руб. двум сотрудникам транспортного отдела. ТФОМС посчитал эти расходы нецелевыми.
Суд поддержал медорганизацию (решение Арбитражного суда Самарской области от 11.10.2017 по делу № А55-3411/2017). Он указал, что зарплата административно-управленческого, хозяйственного и вспомогательного персонала входит в тариф ОМС в качестве затрат, которые необходимы для поддержания работы медорганизации в целом (ч. 7 ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ). Этой же позиции придерживается ФОМС в письме от 23.07.2013 № 5423/21-и.

Пример: медорганизация оплатила из средств ОМС замену окон

ТФОМС проверил медорганизацию и выяснил, что она оплатила новые окна из средств ОМС. Фонд отнес эти расходы к капремонту, который не входит в программу ОМС, потребовал вернуть деньги и заплатить штраф.
Верховный суд принял сторону медорганизации. Он пояснил, что капремонтом считается любое улучшение эксплуатационных показателей здания. Суд опирался на определение текущего и капитального ремонта в Градостроительном кодексе и ГОСТ 23166–99. Согласно этим документам замена окон относится к текущему ремонту. Так как тариф на оплату медпомощи также включает в себя расходы на содержание имущества, замена окон должна быть оплачена из средств ОМС (определение Верховного суда от 05.08.2019 № 303-ЭС19-11675).