Как получить дополнительные средства за медпомощь сверх плана. Инструкция ТФОМС
Экономика ЛПУ Октябрь 2021 №10
ГЛАВНЫЕ МЫСЛИ
1. Если медорганизация превысила объем медпомощи, который утвердила Комиссия по разработке терпрограммы ОМС, направьте заявку на перераспределение объемов.2. Приложением к заявке оформите таблицу с объемами медпомощи. В ней укажите, какие объемы Комиссия выделила на 2021 год.
3. Если Комиссия примет положительное решение, заключите с ТФОМС и страховыми компаниями допсоглашение об изменении условий договора по ОМС.
Комиссия по разработке территориальной программы ОМС (далее — Комиссия) ежегодно устанавливает объемы медпомощи, которую медорганизация должна оказать, а страховая компания — оплатить из средств ОМС. Их указывают в приложении к договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС.
Если медорганизация превысила объем медпомощи, который утвердила комиссия по разработке терпрограммы ОМС, направьте заявку на перераспределение объемов и приложите к ней обоснование. Затем заключите допсоглашение к договору об оказании медпомощи по ОМС. Как составить заявку так, чтобы фонд выделил деньги, читайте в статье.
Как оформить заявку
Типовой заявки на выделение дополнительных объемов медпомощи и финансирования на федеральном уровне нет. Некоторые регионы сами разрабатывают такую форму. Поэтому проверьте на сайтах местного Минздрава и ТФОМС, есть ли утвержденный формат в вашем субъекте. Если в вашем регионе типовую заявку не утвердили, составьте ее по образцу(см. приложение).
Пропишите полное наименование медучреждения и его реквизиты. Заявку составьте на имя председателя Комиссии по разработке терпрограммы ТФОМС. Укажите причину, по которой медорганизации требуется дополнительное финансирование. Рассчитайте сумму, которая требуется, на основании тарифов из терпрограммы. Увеличьте утвержденный изначально годовой объем финансирования на сумму, которую запрашиваете. Подготовьте подтверждающие документы, чтобы обосновать заявку. Подпишите заявку у главного врача.
Чтобы обосновать сумму в заявке, скачайте файл с расчетом-обоснованием. Приложите его к заявке, когда будете направлять ее в комиссию.
Приложение к заявке. Расчет-обоснование дополнительных объемов и финансирования
Как обосновать заявку
В заявке на выделение допфинансирования укажите причину, по которой вырос объем медпомощи и требуются дополнительные объемы. Например:
- Рост потока пациентов за последний месяц. Это могло произойти, например, если одну из медорганизаций закрыли на ремонт и региональный Минздрав издал приказ об изменении маршрутизации пациентов в ваше медучреждение.
- Вспышки инфекционных болезней. Это могут быть не только заболевания, но и любые другие непредсказуемые события, которые резко увеличили объем оказания экстренной медпомощи. Например, чрезвычайные происшествия, техногенные катастрофы, стихийные бедствия. Как оплачивают экстренную медпомощь, читайте в рекомендации.
- Реорганизация медучреждения. Если ваше медучреждение присоединяют к другой медорганизации, то основанием для таких изменений служит приказ регионального Минздрава. Он же определяет, как меняется структура вашего учреждения: добавить или сократить количество отделений и их мощность.
- Лицензия на новый вид медицинской деятельности. Если медучреждение расширяет свой профиль, то в системе ОМС нужно получить дополнительные средства и объемы медпомощи.
- приказы регионального Минздрава о реорганизации медучреждения, перераспределении потоков пациентов;
- приказы главврача об открытии или закрытии отделений;
- письма территориального Управления Роспотребнадзора об инфекционных болезнях;
- копии лицензий на новый вид медицинской деятельности.
Затем пропишите, какой объем медпомощи требуется выделить дополнительно. Например, количество посещений по поликлинике и количество госпитализаций по стационару.
Рассчитайте стоимость дополнительной медпомощи. Для этого тариф на оплату умножьте на количество госпитализаций или посещений. Тарифы смотрите в территориальной программе госгарантий на 2021 год.
Пример: Как обосновать объемы и стоимость медпомощи сверх плана
Медпомощь в новом стационаре будут оказывать по трем КСГ:
— st12.015 Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 1);
— st12.016 Коронавирусная инфекция COVID-19 (уровень 2);
— st12.019 Коронавирусная инфекция COVID-19 (долечивание).
Стоимость каждого случая лечения по программе госгарантий — 60 597,18 руб., 104 725,44 руб. и 43 705,98 руб. соответственно. А количество госпитализаций — 50, 128 и 50. Тогда на лечение пациентов по КСГ st12.015 понадобится 3 029 859 руб. (60 597,18×50). Аналогично рассчитаем объем финансирования по двум оставшимся КСГ. Он составит 13 404 856,32 руб. и 2 185 299 руб. Таким образом, общая сумма средств, которую нужно указать в заявке, — 18 620 014,32 руб. (3 029 859 13 404 856,32 2 185 299).
Когда подать заявку
Регионы вправе установить свой порядок подачи документов. Проверьте на сайте вашего регионального Минздрава или ТФОМС, какой регламент действует в вашем субъекте. Чаще всего его прописывают в положении о работе Комиссии о разработке территориальной программы ОМС.
Федеральное законодательство не говорит о том, когда именно нужно подать заявку на перераспределение объемов медпомощи. Поэтому придерживайтесь ранее действовавшего порядка: в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным. Именно такой срок был установлен в приказе Минздрава от 24.12.2012 № 1355н, который в 2021 году отменили.
Как узнать, что средства выделили
Комиссия по разработке терпрограммы ОМС проводит заседания по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц (ч. 18 приложения № 1 к Правилам ОМС). Поэтому она рассмотрит поступившую от медорганизации заявку на ближайшем заседании.
Комиссия разместит выписку из протокола заседания на сайте регионального Минздрава и ТФОМС в течение двух рабочих дней с того дня, когда приняла решение по заявке (ч. 21 приложения № 1 к Правилам ОМС). Поэтому проверьте сайт министерства и фонда, посмотрите, какие объемы выделили вашей медорганизации.
Как заключить допсоглашение
После того как Комиссия примет положительное решение, заключите с ТФОМС и страховыми компаниями допсоглашение об изменении условий договора по ОМС. Это необходимо, так как именно в приложениях к этому договору указаны все объемы медпомощи и финансирования на год.
К допсоглашению нужно сделать приложения № 1 и 2. В приложении № 1 указывают новые годовые объемы медпомощи по поликлинике, стационару и дневному стационару. То есть количество прикрепившихся лиц, посещений, случаев госпитализации. В приложении № 2 нужно указать годовые увеличенные объемы финансирования.
Допсоглашение нужно сделать в нескольких экземплярах: один экземпляр — для ТФОМС, один — для медорганизации и по одному — для каждой страховой компании, участвующей в соглашении.
Подпишите экземпляры у главного врача. Направьте допсоглашения в фонд ОМС, который согласует их со страховыми компаниями и вернет один образец медорганизации.
Дополнительное соглашение к договору по ОМС
Приложение № 1 к договору по ОМС – новые объемы медпомощи
Приложение № 2 к договору по ОМС – новые объемы финансирования