Май 2021 №5

Татьяна Гроздова директор Территориального фонда ОМС, Севастополь

 

Спецпроект / Спецпроект

Как экономисту медорганизации работать по новой программе госгарантий

ГЛАВНЫЕ МЫСЛИ

1. В программе госгарантий на 2021 год и плановый период действует новая система формирования размера подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц.
2. Правительство увеличило стоимость одного случая лечения в дневном стационаре и в круглосуточном. Наиболее это коснется профиля «онкология».
3. В ПГГ на 2021 год появилась услуга тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции.

Правительство утвердило новую программу госгарантий (ПГГ). Теперь экономистам нужно спланировать работу по новым правилам.

Мы подготовили путеводитель, о том как медорганизациям применять программу госгарантий в 2021 году. В нем разъяснения ТФОМС по новым расчетам подушевого финансирования, объемам и тарифам медпомощи, актуальным КСГ.

Посчитайте финансирование по новому подушевому нормативу 

В программе госгарантий на 2021 год и плановый период действует новая система формирования размера подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц. Законодатели пересмотрели ее структуру, включив в нее стоимость профилактических медицинских осмотров, в том числе диспансеризации.

Окончательный размер финансирования для каждой медорганизации зависит от числа прикрепленного населения и половозрастного состава. Подушевой норматив ТФОМС рассчитывает ежеквартально. Затем доводит СМО и медорганизациям к началу отчетного периода.

Также Правительство увеличило финансирование первичного звена путем индексации на 6,1 процента следующих тарифов:

• комплексное посещение пациентов для проведения профилактических медицинских осмотров — 1896,5 руб.;
• комплексное посещение для проведения диспансеризации, включающей профилактический медосмотр и дополнительные методы обследований, в том числе в целях выявления онкологических заболеваний — 2180,1 руб.

Как действовать. Пересчитайте стоимость профмероприятия амбулаторной помощи по новой системе расчета подушевого норматива. Рассчитать стоимость профмероприятий, которая должна поступить в последующем в медорганизацию в составе подушевого финансирования, можно двумя способами:

1. По средним нормативам. Рассчитайте стоимость профмероприятия по утвержденным нормативам, в том числе на диспансеризацию. Для этого умножьте норматив на количество застрахованных, подлежащих осмотрам. В результате получите усредненный показатель.
2. По каждому профмероприятию. Разделите прикрепленных пациентов, которые должны проходить профосмотры в 2021 году, на половозрастные группы. Затем умножьте количество пациентов на утвержденный подушевой норматив.

Пересчитайте объемы медпомощи в стационаре 

Программа госгарантий на 2021 год направлена на формирование единых подходов к системе тарификации. Единая система планирования финансирования как в круглосуточном стационаре, так и дневном остается — случай госпитализации.

Особенность формирования объемов госпитализаций в 2021 году — выделение отдельных показателей как объемных, так и финансовых для федеральных медорганизаций. Они будут работать как по выделенным квотам для оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, так и в рамках территориальных программ ОМС. Каждому региону будут определены квоты для направления пациентов в федеральные клиники.

Как действовать. Контролируйте доведенные ТФОМС объемы медпомощи. Для этого определите объем медицинской помощи, которая будет оказана прикрепленному населению в федеральных клиниках вашего региона.

Контролируйте плановые расходы на медпомощь в стационаре 

Правительство увеличило стоимость одного случая лечения в дневном стационаре и в круглосуточном. Наиболее это коснется профиля «онкология» как приоритетного направления Программы госгарантий на 2021 год.

Также выросла общая стоимость лечения в круглосуточном и дневном стационарах, и по отдельным профилям медпомощи: онкология, ЭКО и медицинская реабилитация.

Правительство снизило объемные показатели числа госпитализаций в дневном и круглосуточном стационарах. Это связано с тем, что в 2021 году выделили отдельные нормативы для федеральных клиник.

Национальный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» остается одной из главных целей здравоохранения в программе развития России на период до 2024 года (Указ Президента от 07.05.2018). Посмотрите в таблице, как изменились объемы и размеры оплаты медпомощи в стационаре.

Размеры оплаты медпомощи в стационаре в 2020 и 2021 годах

Как действовать. Проверьте, соответствуют ли расходы в плане ФХД поступлениям финансовых объемов средств, которые утвердила комиссия по разработке терпрограммы ОМС на 2021 год. Лимиты финансирования из средств ОМС не должны быть ниже расходов. Для этого проведите предварительное планирование объемов медпомощи в условиях круглосуточного и дневного стационара в соответствии с объемами предыдущего года. Планируйте объемы не только по профилям оказания медицинской помощи и диагнозам пациентов, но и по КСГ.

Неверное планирование и отсутствие контроля за фактом освоения средств ОМС приведет к текущей кредиторской задолженности, а затем и к просроченной. Это грозит блокировками счетов больницы и приостановлением ее работы.

Получите деньги за работу фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов 

Оказание медицинской помощи на селе остается приоритетным направлением в развитии доступности медицинской помощи. Поэтому Правительство в 2021 году опять проводит увеличение финансирования ФАПов. Размер финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов на 2021 год составляет:

• от 100 до 900 жителей — 1010,7 тыс. руб.;
• от 900 до 1500 жителей — 1601,2 тыс. руб.;
• от 1500 до 2000 жителей -1798,0 тыс. руб.;

Затраты на медпомощь в пунктах, которые обслуживают меньше 100 жителей, устанавливают региональные власти в терпрограмме госгарантий. Они также могут увеличить нормативы финансирования, установленные на федеральном уровне.

Размер средств, которые ТФОМС выделит медорганизации с ФАПами, зависит от подушевого норматива финансирования и числа прикрепленного населения. Также учитываются расходы, рассчитанные исходя из объема медуслуг и среднего норматива финансирования.

Как действовать. Рассчитайте подушевой норматив финансирования в фельдшерских или фельдшерско-акушерских пунктах. Для этого определите половозрастной состав населения, которое обслуживает ФАП или ФП. Также рассчитайте расходы медорганизации на содержание пунктов.

Пересчитайте стоимость диагностических исследований 

Программа госгарантий на 2021 год исключила из расходов на медпомощь в амбулаторных условиях следующие диагностические исследования:

• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• УЗИ сердечно-сосудистой системы;
• эндоскопия;
• молекулярно-генетические исследования для выявления онкобольных и подбора терапии.

Кроме того, заменили гистологические исследования на патолого-анатомические и ввели новую услугу — тестирование на выявление COVID-19.

Программа госгарантий на 2021 год устанавливает следующие объемы диагностических исследований в расчете на одного застрахованного пациента:

Важно

Правительство ввело новую медуслугу — проведение тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) — 584 руб. за одно исследование

 

• КТ — 3766,9 руб.;
• МРТ — 4254,2 руб.;
• УЗИ сердечно-сосудистой системы — 681,6 руб.;
• эндоскопия — 937,1 руб.;
• молекулярно-генетическое исследование с целью выявления онкологических заболеваний — 15 961,8 руб.;
• патолого-анатомические исследования — 612,0 руб.;
• тестирование на выявление новой коронавирусной инфекции — 584,0 руб.

Как действовать. Рассчитайте объем отдельных медуслуг, которые больница планирует выполнить для своего прикрепленного населения, и запланируйте эти показатели

Используйте коэффициенты дифференциации на селе

Программа госгарантий определила коэффициенты дифференциации для медорганизаций в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тыс. человек, обслуживающих: от 5 тыс. до 20 тыс. человек — 1,113; свыше 20 тыс. человек — 1,04.

ТФОМС использует эти коэффициенты, чтобы определить размер средств, которые медорганизация получит за оказанные услуги.

Как действовать. Спланируйте расходы удаленных объектов с учетом дополнительных затрат на транспортные и иные услуги исходя из планируемого объема финансирования.

Если в медорганизации есть подразделения, расположенные в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тыс. человек, рассчитайте общий объем подушевого финансирования с учетом коэффициентов дифференциации (КДОТ). При этом критерии отдаленности устанавливаются комиссией по разработке терпрограммы.

Если условиям применения коэффициента дифференциации КДОТ соответствуют только отдельные подразделения медорганизации, объем направляемых финансовых средств рассчитывают исходя из доли обслуживаемого данными подразделениями населения.

Используйте коэффициенты дифференциации в гериатрии

Программа госгарантий утвердила коэффициент дифференциации в размере 1,6 для оплаты медпомощи в амбулаторных условиях пациенту в возрасте 65 лет и старше. Раньше этого коэффициента не было и при расчете подушевого финансирования учитывали только детский возраст. Новый коэффициент ввели, чтобы привлечь внимание медорганизаций к оказанию медпомощи пожилому населению. Кроме того, коэффициент поможет учесть более высокую частоту посещения поликлиники пожилыми людьми.

Как действовать. Спланируйте расходы на финансирование затрат по амбулаторной медицинской помощи. Учтите возможный рост посещений и обращений в больницу за счет увеличения из числа прикрепленного населения лиц пожилого возраста. Рост числа обращений возможен и по оказанию неотложной медицинской помощи.

Планируемые финансовые объемы будут зависеть от половозрастного состава прикрепленного населения и удельного веса пациентов старше 65 лет.

Увеличьте количество КСГ по онкологии 

Минздрав и ФФОМС увеличили количество КСГ для случаев лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых. Эти данные будут представлены в обновленных методических рекомендациях по способам оплаты в системе ОМС.

Пересмотрены КСГ при госпитализации в дневном стационаре и круглосуточном стационаре. Профили «онкология» и «детская онкология» дополнены КСГ для лечения онкогематологических заболеваний.

Таким образом, Минздрав увеличивает количество схем лекарственной терапии для лечения пациентов с онкологическими заболеваниями. Это связано с реализацией федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями».

Как действовать. Чтобы спланировать объемы медпомощи по КСГ, следуйте алгоритму:

Этап 1. Запросите в отделении онкологии планируемые объемы оказания медицинской помощи в соответствии с КСГ. Планировать группы КСГ необходимо в соответствии с показаниями для пациентов, которые проходят химиотерапию, и схемами лекарственной терапии в соответствии с утвержденными Минздравом клиническими рекомендациями. Данная работа должна быть проведена заранее в рамках работы врачебной комиссии.

При этом важно не только запланировать схемы лечения, которые проводились в предыдущем году, но и оценить их эффективность, возможно, определить новые показания и выбрать более эффективные схемы лекарственной терапии из вновь предложенных Минздравом и профессиональным онкологическим сообществом.

Этап 2. Составьте экономическое обоснование необходимого финансирования в соответствии с утвержденной потребностью по КСГ и соответствующими схемами лечения. Если расчетный объем финансирования превышает утвержденный объем средств, доложите об этом руководителю медорганизации. Далее сделайте запрос в орган исполнительной власти по здравоохранению о необходимости выделения дополнительных финсредств сверх базовой программы ОМС.