Вопрос: Об оформлении полиса ОМС.
В соответствии со ст.10 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».
Вопрос: Об оформлении полиса ОМС.
В соответствии со ст.10 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».
Вопрос: Какие документы необходимо представить для оформления полиса ОМС гражданину РФ?
Ответ: К заявлению о выборе страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:
1. Для детей после государственной регистрации рождения и до 14 лет, являющихся гражданами РФ:
- свидетельство о рождении;
- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
- СНИЛС (при наличии).
2 .Для граждан РФ в возрасте 14 лет и старше:
- документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта).
- СНИЛС.
Вопрос: Какие документы должны представить иностранные граждане, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица?
Ответ:
К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации иностранные граждане, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации, прилагают следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- вид на жительство или разрешение на временное проживание в Российской Федерации;
- СНИЛС (при наличии).
В том числе законные представители застрахованного лица прилагают документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя.
Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства формируется полис со сроком действия до конца текущего календарного года (п.38 Правил).
Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства формируется полис со сроком действия до конца текущего календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание. (п. 40 Правил).
Вопрос: Как осуществляется обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения?
Ответ: В соответствии со ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование ребенка со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется СМО, в которой застрахована его мать или другой законный представитель.
После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
Вопрос: О переоформлении полиса ОМС.
Ответ: В соответствии пп. 49, 50 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» застрахованному лицу при изменении, фамилии, имени или отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, необходимо уведомить страховую медицинскую организацию об изменении указанных сведений и переоформить полис обязательного медицинского страхования путем подачи заявления о переоформлении полиса, а также предъявить документы, подтверждающие изменения. Также, если в полисе ОМС найдены неточности или ошибки необходимо переоформить полис ОМС.
Вопрос: Об утере полиса ОМС.
Ответ: В соответствии с п. 55 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» в случае утраты полиса на бланке выдача дубликата не производится. Застрахованное лицо или законный представитель может получить выписку о полисе посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) и сохранить на любой материальный носитель и/или запросить страховую медицинскую организацию выдать выписку о полисе, содержащую сведения о действующем полисе, в том числе штриховой код
Вопрос: Срок действия полиса ОМС.
Ответ: Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.
Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года.
Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах.
Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание.
Вопрос: Необходимо ли предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью?
Ответ: В соответствии со ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица обязаны при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, предъявить по своему выбору полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет - свидетельство о рождении);
Вопрос: Какие права и обязанности у застрахованных лиц?
Ответ: Застрахованные лица имеют право на:
- бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, – в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
-выбор страховой медицинской организации.
-замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
-выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории города Севастополя, размещается на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя в сети «Интернет»: www.sevtfoms.ru;
-получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
-выбор врача;
-защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
-возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;
-возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;
-защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Застрахованные лица обязаны:
- при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи предъявить по своему выбору полис ОМС или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении);
Вопрос: Имеет ли пациент право на выбор врача?
Ответ: В соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 №323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право выбор врача с учетом согласия врача.
Для выбора врача необходимо обратиться к руководителю медицинской организации (ее подразделения) с заявлением в письменной форме, в котором указываются причины замены лечащего (участкового) врача или врача при оказании специализированной медицинской помощи (офтальмолога, оториноларинголога или других врачей-специалистов).
На основании информации, представленной руководителем медицинской организации (ее подразделения), гражданин осуществляет выбор врача.
Возложение функций лечащего врача на врача соответствующей специальности осуществляется с учетом его согласия.
Порядок выбора медицинской организации определен приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2012 г.№ 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача».
Вопрос: Имеет ли пациент право на выбор медицинской организации?
Ответ: Порядок выбора медицинской организации прописан в приказах Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2012 г. N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" и от 21 декабря 2012 г. N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".
Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). Для выбора медицинской помощи, оказывающей амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, гражданину необходимо лично или через своего представителя обратиться к руководителю выбранной им медицинской организации с письменным заявлением. В заявление указываются следующие сведения:
1. Наименование и фактический адрес медицинской организации, принимающей заявление;
2. Фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принимающей заявление;
3. Информация о гражданине: фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, данные документа, удостоверяющие личность, адрес проживания, адрес регистрации, дата регистрации, контактная информация;
4. Номер полиса ОМС гражданина.
5. Наименование страховой медицинской организации
6. Наименование и фактический адрес медицинской организации, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления
В течение 2 рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении руководитель медицинской организации информирует гражданина в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание
Вопрос: Имею ли я право на выбор медицинской организации при плановой госпитализации на стационарное лечение?
Ответ: Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.
Предельные сроки ожидания оказания специализированной (за исключением ВМП) медицинской помощи – не более 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.
Вопрос: Какие документы необходимы для подачи заявления о прикреплении на медицинское обслуживание?
Ответ: При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:
1. Для детей после государственной регистрации рождения и до 14 лет, являющимися гражданами РФ:
- свидетельство о рождении;
- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
- полис ОМС ребенка.
2. Для граждан РФ в возрасте 14 лет и старше:
- паспорт гражданина РФ или временное удостоверение личности гражданина РФ, выдаваемое на период оформления паспорта;
- полис ОМС.
3. Для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":
- удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
- полис ОМС.
4. Для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- вид на жительство;
- полис ОМС.
5. Для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
- документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- вид на жительство;
- полис ОМС.
6. Для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
- полис ОМС.
7. Для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
- документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
- полис ОМС.
8. Для представителя гражданина, в том числе законного:
- документ, удостоверяющий личность и документ, подтверждающий полномочия представителя;
9. В случае изменения места жительства:
- документ, подтверждающий факт изменения места жительства
Вопрос: Порядок прохождения медицинских обследований по программе ОМС.
Ответ: Объем необходимых лечебно-диагностических исследований определяет лечащий врач в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи больным. При наличии показаний врач выдает направления на лабораторные и иные исследования.
Обращаем Ваше внимание, что в медицинских организациях бесплатные медицинские услуги, в том числе лабораторные исследования, оказываются в порядке очереди.
В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам города Севастополя медицинской помощи на 2024 год предельные сроки ожидания:
- Сроки ожидания приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;
- сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать двух часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;
- сроки проведения консультаций врачей-специалистов (за исключением подозрения на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;
- сроки проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать трех рабочих дней;
- сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения исследований (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание);
- сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения;
- сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания не должны превышать семи рабочих дней со дня назначения исследований;
- срок установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием не должен превышать трех рабочих дней с момента постановки диагноза онкологического заболевания;
- сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - семи рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния);
- время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи пациенту в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова.
При выявлении злокачественного новообразования лечащий врач направляет пациента в специализированную медицинскую организацию (специализированное структурное подразделение медицинской организации), имеющую лицензию на осуществление медицинской деятельности с указанием работ (услуг) по онкологии, для оказания специализированной медицинской помощи в сроки, установленные настоящим разделом.
В медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания специализированной медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, и осуществляется информирование граждан в доступной форме, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", о сроках ожидания оказания специализированной медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.
Вопрос: Какой порядок возмещения денежных средств, затраченных на лечение в частной лаборатории по программе ОМС.
Ответ: В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованное лицо имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которое реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
При наличии показаний врач выдает направления на лабораторные и иные исследования.
При отсутствии в медицинской организации лаборатории или диагностического оборудования, пациент должен быть информирован о месте и сроках обследований, проводимых бесплатно в других учреждениях на договорной основе с данной медицинской организацией.
Для рассмотрения вопроса возмещения денежных средств, затраченных на проведение лабораторных исследований в частной лаборатории, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, с заявлением о возмещении денежных средств, направлением лечащего врача на обследования и квитанцией или чеками об оплате.
В каждом случае, когда Вам предлагают оплатить медицинские услуги, необходимо в первую очередь получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.
Вопрос: Как попасть на стационарное лечение в плановом порядке и какие сроки ожидания?
Ответ: В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам города Севастополя медицинской помощи на 2024 год для решения данного вопроса необходимо обратиться к лечащему (участковому) врачу в поликлинику по месту жительства и при наличии показаний для стационарного лечения будет оформлено направление на плановую госпитализацию в круглосуточный или дневной стационар по профилю заболевания. Направление обязательно должно содержать данные лабораторных обследований и результаты инструментальных исследований.
Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния);
Вопрос: Лечащий врач назначил мне консультацию уролога, но врача такой специальности в нашей поликлинике нет. Подскажите, как и где я могу получить необходимую мне консультацию уролога?
Ответ: При отсутствии специалиста медицинская организация обязана организовать получение медицинской помощи в другом медицинском учреждении, либо привлечь специалиста соответствующего профиля и квалификации.
В Вашем случае лечащий врач, назначивший консультацию специалиста по медицинским показаниям, должен оформить направление в другую медицинскую организацию, работающее в системе обязательного медицинского страхования, где Вам бесплатно в плановом порядке будет проведена необходимая консультация.
В случае затруднения с получением консультаций специалистов Вам следует обратиться к заведующему отделением, заместителю главного врача, главному врачу медицинской организации. Если данный вопрос не будет решен на уровне медицинской организации, то необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис обязательного медицинского страхования или в Департамент здравоохранения города Севастополя.
Вопрос: Для устройства на работу мне необходимо пройти медицинский осмотр в поликлинике по месту жительства. В регистратуре поликлиники мне сказали, что этот медицинский осмотр платный. Правомерно ли это?
Ответ: Да, правомерно. Обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры сотрудников не входят в Программу государственных гарантий и оплачиваются за счет средств работодателя или личных средств граждан.
Кроме того, за счет личных средств граждан оплачиваются медицинские осмотры для медицинского освидетельствования на право управления автомобилями, на право приобретения (ношения) оружия, медицинские осмотры для получения выездной визы и медицинские осмотры, проводимые по желанию граждан, для получения справки (заключения) о состоянии здоровья.
Вопрос: Недавно я лежал в больнице, и мне пришлось самому покупать лекарства. Могу ли я вернуть за них деньги?
Ответ: При оказании в рамках территориальной программой государственных гарантий медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной, в том числе ВМП, скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи обеспечение граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, донорской кровью осуществляется бесплатно.
Для возмещения денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи и приобретение медикаментов для стационарного лечения, пациенту необходимо обратиться в свою страховую компанию, выдавшую полис ОМС, написать заявление и представить документы, подтверждающие факт получения медицинской услуги (выписка из истории болезни, направление на обследование и т.п) и факт ее оплаты (кассовые и товарные чеки, квитанция об оплате).
Специалисты страховой компании оценивают обоснованность заявления, изучают финансовые документы, подтверждающие факт расходования денежных средств пациентом. В случае признания заявления обоснованным медицинской организации рекомендуется вернуть пациенту денежные средства.
Если в государственном медицинском учреждении Вам предлагают заплатить за обследование или лечение, назначенное лечащим врачом, позвоните в свою страховую компанию и удостоверьтесь, что данная услуга может быть оказана Вам только на платной основе.
Вопрос: Куда можно обратиться с письменной жалобой на работу медицинской организации?
Ответ: Пациент может написать письменное заявление главному врачу медицинской организации, в страховую медицинскую организацию, где он застрахован по полису ОМС, а также в зависимости от причины, побудившей обратиться с жалобой, в Департамент здравоохранения города Севастополя, в Территориальный орган Росздравнадзора г. Севастополя.
В случае, если застрахованный гражданин не удовлетворен ответом или действиями страховой медицинской организации, он может обратиться в ТФОМС города Севастополя.
Сотрудники вышеперечисленных учреждений должны разобраться в ситуации, изложенной в обращении, и дать заявителю письменный ответ в соответствии с действующим законодательством в течение 30 календарных дней.